Auscultazione del cuore

Non hai familiarità con l'auscultazione come metodo di esame? Ma ti sbagli. Hai incontrato questo metodo già nella tua infanzia profonda e continui ancora ad affrontarlo. E non c'è nulla di sorprendente in questo. È solo che il nome ci è venuto dalla Francia del XVIII secolo, quando il medico René Laenneck nel 1816 propose un nuovo metodo per ascoltare i pazienti.

La nuova tecnica si basava sull'uso di uno strumento speciale, che si chiamava stetoscopio e che in una forma o nell'altra hai incontrato con i dottori appesi al collo. Naturalmente, questo antico stetoscopio da oltre duecento anni è diventato uno strumento moderno e molto comune. La prima azione di qualsiasi terapeuta quando incontra un paziente è attaccare e ascoltare.

Stetoscopio e fonendoscopio. Differenza

In una situazione "stretta", ricordava l'effetto acustico, quando, mettendo un orecchio alla fine di un tronco, si sentiva un ago che toccava l'altra estremità. L'effetto della trasmissione dell'onda sonora ed è stato utilizzato per lo stetoscopio proposto.

Senza entrare nei processi fisici, notiamo che gli effetti sonori accompagnano le oscillazioni delle valvole cardiache, la contrazione delle pareti dei vasi sanguigni e il movimento del sangue attraverso il sistema cardiovascolare. Ad esempio, a volte senti come l'acqua scorre attraverso i tubi di un appartamento. Si sentirà anche il sangue che scorre attraverso i vasi..

Lo stetoscopio permise a Rene Laennek di sentire i battiti del cuore più chiaramente di quanto sarebbe stato possibile se si fosse messo di nuovo l'orecchio direttamente sul petto. Il disegno dello stetoscopio proposto da Laannek era un tubo di legno con una campana.

In questa forma, la costruzione è durata fino all'inizio del XX secolo (quasi cento anni). Il miglioramento nella forma di una membrana incollata alla campana fu introdotto da N.S. Korotkov (chirurgo russo). Di conseguenza, è apparso uno strumento praticamente nuovo: un fonendoscopio.

Anni di esperienza con uno stetoscopio hanno portato a una comprensione sperimentale che gli organi interni di una persona producono vibrazioni sonore di frequenze diverse.

La membrana applicata da N.S. Korotkov ha permesso di smorzare le basse frequenze, il che ha permesso di ascoltare bene le alte frequenze. Questa è la differenza tra uno stetoscopio e un fonendoscopio.

Uno strumento moderno è già un dispositivo combinato: uno stetofonendoscopio. La testa è combinata da una membrana da un lato e una "campana" dall'altro (vedere le posizioni 5 e 6 nella figura). Il dottore vuole ascoltare il cuore - mette la testa con una "campana" sul corpo, vuole i polmoni - mette la testa con una membrana sul corpo.

Tutti insieme (testa, tubo sonoro, tee, fascia per capelli con olive) influiscono sulla qualità della trasmissione del suono a seconda del produttore e del materiale di fabbricazione.

Cos'è l'auscultazione

Prima di tutto, l'auscultazione del cuore viene eseguita per comprenderne le condizioni. Questa procedura semplice, che richiede pochissimo tempo, è uno dei metodi diagnostici più importanti che consentono una valutazione completa del funzionamento del sistema cardiovascolare. Ti permette di ascoltare e valutare i toni, il ritmo e la frequenza cardiaca.

Utilizzando solo uno stetofonendoscopio e l'esperienza acquisita, è possibile valutare accuratamente le condizioni attuali del paziente. Per questo motivo, il metodo di auscultazione viene utilizzato in tutte le istituzioni mediche, sia in città che nelle regioni in cui non sono disponibili apparecchiature diagnostiche costose.

L'auscultazione è in grado di fornire informazioni in presenza di malattie come:

  • cardiopatia. Questa malattia è caratterizzata dalla comparsa di rumore, nonché da toni aggiuntivi che compaiono a causa di gravi disturbi emodinamici (avanzamento del sangue) quando si spostano nelle camere cardiache.
  • pericardite. Questa malattia è caratterizzata dall'infiammazione del sacco pericardico, che si riflette nel suono accompagnato dal pericardio - rumore di attrito (pericardite secca) o suoni sordi del cuore (versamento pericardico).
  • bacendocardite (endocardite infettiva), in cui vi sono rumori e toni caratteristici dei difetti cardiaci.

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Naturalmente, l'auscultazione non può fungere da metodo diagnostico finale. Se sospetti una particolare malattia, il medico scriverà un referral per l'esame, a seconda di ciò che ha sentito durante l'ascolto.

Pro e contro dell'auscultazione

I vantaggi del metodo includono la sua accessibilità, la velocità di implementazione, la capacità di rilevare le malattie nelle fasi iniziali (il soffio al cuore può essere ascoltato in assenza di lamentele, cioè fino a quando compaiono brillanti sintomi clinici).

Il "fattore umano" (ad esempio, poca esperienza di ascolto) e il rischio di errore, la necessità di ulteriori studi chiarificatori sono gli svantaggi.

Caratteristiche dell'ascolto

Per ottenere i risultati più affidabili, l'auscultazione del cuore deve essere eseguita in una stanza calda e tranquilla. All'inizio dell'esame, il paziente deve respirare con calma e in modo uniforme. Inoltre, il dottore gli chiede di trattenere il respiro con un'espirazione profonda. Ciò consente di ridurre la quantità di aria nei polmoni, elimina la presenza di rumore polmonare estraneo e migliora il quadro auscultatorio.

La posizione corporea del paziente dipende dalla gravità della sua condizione e dalla sospetta patologia. All'esame iniziale, l'auscultazione del cuore viene eseguita in uno stato verticale, se le condizioni del paziente o della seduta lo consentono. E anche in posizione orizzontale (il paziente si trova prima sulla schiena, poi sul lato sinistro). Inoltre, è possibile eseguire un test Valsalva. Inoltre, l'ascolto si ripete dopo un piccolo sforzo fisico..

L'auscultazione può essere eseguita con un leggero torso in avanti (consente di sentire il rumore dell'attrito pericardico), in piedi con le mani sollevate e un leggero torso in avanti (se si sospetta un danno alla valvola aortica (di seguito AK)), oltre a trovarsi sul lato sinistro (auscultazione della valvola mitrale (di seguito MK)).

Punti di auscultazione

Può sembrare a un paziente ignorante all'appuntamento di un terapeuta che il medico "sistematicamente" picchietta con uno stetofonendoscopio in luoghi diversi e poi dica "qualcosa di intelligente". In realtà non è così. Un punto di auscultazione a lungo termine identificato sperimentalmente che mostra un quadro oggettivo.

L'algoritmo di auscultazione è stato sviluppato approssimativamente nello stesso modo: è stato preso un punto di ascolto specifico, annotato nella foto dell'atlante anatomico, sono stati registrati gli effetti sonori e quindi i dati accumulati sono stati verificati con dati di esame oggettivi. Quindi ci siamo trasferiti in un altro punto di ascolto.

I punti di auscultazione ottimale non sono una proiezione anatomica del luogo di comparsa dei toni (l'eccezione è il tono dell'arteria polmonare (di seguito denominato LA)). Questo è il luogo in cui il tono indagato viene eseguito più chiaramente e dove altri effetti sonori interferiscono meno con la sua auscultazione..

Quando si ascoltano i toni del cuore, è necessario seguire una sequenza diagnostica. Nella pratica clinica, vengono utilizzati due ordini di auscultazione del cuore, le cosiddette regole "8-ki" e "cerchio".

"Otto" implica che le valvole sono studiate in ordine decrescente, secondo la frequenza delle loro lesioni reumatiche:

  • I - corrisponde al luogo della proiezione anatomica dell'apice del cuore. Qui ascoltano MK e l'apertura atrioventricolare sinistra;
  • Il secondo punto di auscultazione del cuore si trova nel 2 ° spazio intercostale sul margine destro dello sterno (ascoltare l'AK e la bocca dell'aorta);
  • III, anch'esso situato nel 2 ° spazio intercostale, tuttavia, lungo il bordo sinistro dello sterno (auscultazione della valvola e della bocca dell'aeromobile);
  • nel IV, situato alla base del processo xifoideo, si sentono la valvola tricuspide e la giusta apertura atrioventricolare;
  • V-I (Botkina-Erba), è aggiuntivo con auscultazione di AK. Si trova nel 3 ° spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno..

Secondo la regola del "cerchio", il primo apparato valvolare "auscultato" è auscultato. Inoltre - "esterno", quindi - in un punto aggiuntivo.

Cioè, l'auscultazione del cuore viene eseguita nell'ordine: MK, tricuspide, valvola AK e LA, infine - 5 °. I punti sono gli stessi del metodo precedente, cambia solo l'ordine del loro studio.

Si noti che i medici iniziano a imparare l'algoritmo di auscultazione dal banco di uno studente e gradualmente acquisiscono esperienza. Più esperienza - più accurata è la diagnosi e maggiore è l'automatismo delle azioni necessarie.

Suoni del cuore

La frequenza delle vibrazioni trasmesse al torace è compresa tra 5 e 800 tz. L'orecchio umano percepisce fluttuazioni nell'intervallo 16 - 2000 Hz. E per percepire questi suoni sotto forma di informazioni, hai bisogno di attenzione e buone pratiche..

In una persona sana, due toni cardiaci sono considerati normali e fisiologici:

  • 1o - sistolica (a quattro componenti);
  • 2o - diastolico (bicomponente).

15 punti di ascolto delle valvole cardiache, ordine di auscultazione del cuore.

L'auscultazione del cuore è un metodo generalmente accessibile di valutazione clinica indiretta dell'emodinamica intracardiaca ascoltando i fenomeni sonori che si verificano durante il lavoro del cuore.

L'auscultazione del cuore consente di identificare e diagnosticare tre componenti dell'immagine sonora:

- ritmo dell'attività cardiaca;

L'auscultazione viene eseguita secondo determinate regole, tenendo conto delle caratteristiche topografiche dell'apparato valvolare e della direzione del flusso sanguigno.

La procedura per l'auscultazione del cuore

1 valvola neutra - V spazio intercostale a sinistra diversi kpugri oi della linea medioclavicolare (apice del cuore);

2 aorta - II spazio intercostale a destra dello sterno;

3 arteria polmonare - II - III spazio intercostale a sinistra dello sterno;

4 valvola tricuspide - alla base del processo xifoideo, così come nello spazio intercostale IV-V a destra del bordo dello sterno;

5 valvola aortica - il luogo di attacco della costola IV allo sterno del slevy (punta di Botkin-Erba);

6 condizioni del setto cardiaco - sterno allo spazio intercostale di livello IV.

L'auscultazione del cuore viene solitamente eseguita nella posizione verticale e orizzontale del soggetto, con respirazione calma, così come fasi di inspirazione profonda ed espirazione con una breve trattenimento del respiro. In alcuni casi, è necessario applicare tecniche speciali: nella posizione del paziente disteso sul lato sinistro o destro, con un respiro profondo con tensione (test di Valsalva), dopo l'esercizio (10-15 squat).

Inoltre, è necessario ascoltare le arterie carotide e succlavia, le vene giugulari, la regione ascellare sinistra e al livello dell'angolo inferiore della scapola sinistra (il suono dell'insufficienza mitralica è ben udito), lo spazio interscapolare (si sentono rumori durante la coartazione e l'aneurisma dell'aorta toracica discendente), addominale.

17,18,19,20 Suoni del cuore

Il movimento del sangue dagli atri ai ventricoli e da lì ai grandi vasi con apertura e chiusura periodiche delle valvole provoca fenomeni sonori - suoni del cuore.

Con l'auscultazione del cuore, normalmente si sentono sempre 2 toni, meno spesso

Il primo tono indica l'insorgenza della sistole ventricolare, coincide con l'impulso apicale e dipende da diversi motivi: tremore delle valvole atrioventricolari chiuse) al momento dell'impatto di un flusso sanguigno in esse, tensione delle valvole lunari di apertura dell'aorta e dell'arteria polmonare che si verifica all'inizio dell'espulsione del sangue (componente della valvola); vibrazione delle strutture del cuore (componente muscolare), delle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare (componente vascolare); si sente il tono su tutta l'area del cuore con un epicentro sopra

Il volume I aumenta in alto con tachicardia, condizioni in cui aumento della gittata cardiaca (attività fisica, anemia. ipertiroidismo), stenosi mitralica (applauso di 1 tono), riduzione dell'intervallo P-Q con sindrome da eccitazione ventricolare prematura (CL.C WPW). Il tono "Cannon" I viene ascoltato con blocco atrioventricolare completo.

Il volume del tono I diminuisce con insufficienza della valvola mitrale, insufficienza della valvola aortica, infarto del miocardio miocardite diffusa, miocardiopatia dilatativa. ipotiroidismo, prolungamento dell'intervallo P - Q, blocco atrioventricolare di grado I, blocco completo del ramo del fascio sinistro.

Variazioni di volume del tono I. può essere in caso di disturbi del ritmo (perché la durata della diastole e l'intervallo P-Q cambiano - aumenta con il loro accorciamento).

Dividendo io tono si verifica a seguito della contrazione asincrona dei ventricoli destro e sinistro.

La scissione fisiologica dell'I tono è possibile nei bambini in posizione eretta, su ispirazione, si sente lungo il bordo sinistro dello sterno (si sente la componente tricuspide di I solco).

La scissione patologica di 1 tono può essere con blocco completo della gamba destra del fascio G isa, con extrasistoli ventricolari.

Il secondo tono è associato all'insorgenza della diastole dei ventricoli e dipende da me per diversi motivi: -chiusura delle valvole aortica e polmonare; -vibrazione della parete aortica e dell'arteria polmonare al momento della “repulsione” del sangue dalle valvole chiuse; -apertura delle valvole atrioventricolari. II tono è buono è sentito sulla base del cuore, nell'II spazio intercostale, la componente aortica è a destra, polmonare - a sinistra.

Distingua il primo tono dal secondo possibile secondo i seguenti criteri:

il primo tono è più lungo del secondo; il timbro del primo tono è più basso del secondo; il primo tono coincide nel tempo con l'impulso apicale e il polso sulle arterie carotidi; il primo tono è sentito più forte nella regione dell'apice del cuore, il secondo tono è più forte sulla base del cuore; dopo il primo tono, un breve sistolico pausa, dopo il secondo tono - una pausa diastolica più lunga.

Tono volume II sopra l'aorta sta aumentando con ipertensione arteriosa, con compattazione del lembo della valvola negli anziani e danno sifilitico alla valvola aortica. L'indebolimento dell'II tono sopra l'aorta si verifica con stenosi aortica (le valvole diventano immobili a causa della loro fusione), con insufficienza aortica (le valvole vengono distrutte e non si chiudono), extrasistole ventricolare precoce (riduzione dell'emissione di shock).

Tono volume II sopra l'arteria polmonare sta aumentando con ipertensione polmonare (stenosi mitralica, embolia polmonare), aumento del flusso sanguigno polmonare (difetto del setto ventricolare), difetto del setto atriale. Tono II indebolito sopra l'arteria polmonare con stenosi valvolare congenita dell'arteria polmonare, con grave insufficienza ventricolare destra, con un aumento delle dimensioni antero-posteriori del torace.

Tono di fissione II (quando si sentono sia componenti aortici che polmonari) possono esserci:

fisiologico (ascolta solo l'ispirazione nello spazio intercostale II e III a sinistra);

patologico (ascolta sia l'inalazione che l'espirazione), viene valutato come una divisione di II tono.

Le cause della scissione patologica (biforcazione) dell'II tono, quando la componente aortica precede il polmonare: -stenosi polmonare; = difetto del setto atriale - caratterizzato da "biforcazione fissa", cioè indipendente dalla fase del ciclo respiratorio; -pervolemia in gravidanza; -insufficienza cerebrale; breve sistole meccanica del ventricolo sinistro (insufficienza mitralica); pericardite costrittiva; = fattori elettrofisiologici (blocco completo del ramo del fascio destro, extrasistoli ventricolari sinistri, pacemaker artificiale nel ventricolo sinistro).

Cause di divisione patologica II tono, quando la componente polmonare precede l'aortica ("paradossale o inversa, scissione"): - sistole meccanica allungata del ventricolo sinistro (stenosi aortica grave o insufficienza, dotto arterioso aperto, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva); insufficienza ventricolare sinistra; blocco completo del blocco del ramo del fascio sinistro, blocco del driver artificiale ritmo nel ventricolo destro (in tutti questi casi, si verifica una precedente eccitazione del ventricolo destro).

Gli extratoni diastolici includono 3 e 4 gon, apertura a scatto della prima valvola mi ipa e tono pericardico. Terzo tono del cuoreIl terzo tono si verifica all'inizio della diastole dei ventricoli, al termine della fase di riempimento rapido, che provoca vibrazioni a bassa frequenza. L'III tono si sente dopo l'II tono, quindi è protodiastolico.

Il tono fisiologico III si sente normalmente in bambini, adolescenti e giovani magri con un torace sottile, spesso nell'ultimo trimestre di gravidanza. È considerato come un tono fisiologico in assenza di segni di patologia cardiaca.

Il tono patricolare del ventricolo sinistro III indica un sovraccarico diastolico del ventricolo e può essere associato a: - sovraccarico di sangue diastolico del ventricolo sinistro con dotto arterioso aperto, difetto del setto ventricolare, insufficienza della valvola mitrale, anemia, tireotossicosi;

-con insufficienza cardiaca, dilatazione del ventricolo sinistro e elevata pressione diastolica terminale in pazienti con malattia coronarica, miocardite, cardiomiopatia dilatativa.

Il tono ventricolare destro patologico III si verifica con insufficienza della valvola tricuspide in pazienti con stenosi mitralica scompensata, difetto del setto atriale, embolia polmonare.

Il ritmo a tre tempi ricorda il ritmo di corsa di un cavallo ed è indicato come "Ritmo gallop protodiastolico (ventricolare)" Il tono patologico III di solito non si sente con l'ipertrofia ventricolare, la stenosi mitralica e tricuspide, perché non ci sono condizioni per una rapida distensione ventricolare. Il posto migliore per ascoltare il tono ventricolare sinistro III è la regione dell'apice del cuore (aumenta quando il paziente si gira verso il lato sinistro), il ventricolo destro - sul bordo inferiore lo sterno a sinistra nello spazio intercostale IV o nel processo xifoideo (potenziato dall'ispirazione). Durante l'ascolto, non premere con forza sullo stetoscopio.

È necessario differenziare con la divisione e il tono, che si sente sulla base del cuore, e facendo clic sull'apertura della valvola mitrale con stenosi mitralica (dopo un clic, si sente il rumore diastolico).

Quarto tono del cuore

Il quarto tono cardiaco si verifica prima del tono I ("atriale" o "presistolica"), a causa della sistole degli atri, che porta al rapido riempimento dei ventricoli alla fine della loro diastole. Il ritmo a tre termini ascoltato è indicato come "Ritmo al galoppo presistolico (atriale)". / può essere ascoltato durante la gravidanza, l'anemia, la tireotossicosi, lo stress fisico ed emotivo, cioè in quelle situazioni in cui il flusso sanguigno attraverso l'atrio è accelerato e aumentato.

Il tono patologico / I si verifica quando il rilassamento diastolico del ventricolo sinistro viene rallentato a causa di una grave ipertrofia (ipertensione arteriosa, stenosi aortica) o gravi alterazioni miocardiche (IHD, miocardite, cardiosclerosi, aneurisma ventricolare), quando la conduzione atriale-ventricolare viene rallentata senza uno stetoscopio. patologia dei dipartimenti di sinistra all'apice (nella posizione del paziente sul lato sinistro), con patologia dei dipartimenti di destra - lungo la parte inferiore del bordo sinistro dello sterno e sotto il processo xifoideo (potenziato dall'ispirazione). • A volte è possibile ascoltare un ritmo a quattro membri costituito da quattro suoni cardiaci: con un'alta frequenza cardiaca, i toni III e IV possono fondersi in un tono cardiaco sostitutivo forte, appare un "ritmo al galoppo sommato"

Scorrimento apertura valvola mitrale (tono)

Il clic dell'apertura della valvola mitrale, o il clic mitrale (MSC), segue l'II tono, si verifica con stenosi mitralica. Durante la diastole del ventricolo sinistro, il movimento verso il basso delle cuspidi della valvola viene interrotto a causa della loro fusione. La risultante tensione e vibrazione dei bordi anelastici delle valvole provoca un suono caratteristico, l'auscultazione percepita come un clic. Il luogo per il miglior ascolto dell'MSC è lungo la parte inferiore del bordo sinistro dello sterno nello spazio intercostale IV-V e verso l'interno dalla regione dell'apice del cuore. Si rafforza in posizione eretta. Spesso ascoltato su tutta l'area del cuore. Di solito un soffio diastolico segue la MSC. Meglio ascoltare il tono con uno stetoscopio a membrana.

Clic di apertura della valvola tricuspide si verifica quando stenosi tricuspide, udita sul bordo inferiore sinistro dello sterno.

Tono pericardico Il tono pericardico si verifica nel primo terzo della diastole, sono:! un segno caratteristico di pericardite adesiva e costrittiva. La fusione delle foglie del pericardio impedisce il riempimento dei ventricoli nella diastole, questo accade all'improvviso, che viene auscultato come un clic, molto simile a M1_C. La diagnosi differenziale aiuta a identificare altri segni caratteristici di stenosi mitralica o pericardite costrittiva.

Si distinguono due gruppi di extratoni sistolici: primi toni sistolici o toni di esilio (aortico e polmonare); clic sistolici (medio o tardi).

I primi toni sistolici, o toni di esilio, sono associati all'apertura di valvole lunari e fluttuazioni nella parete dell'aorta o dell'arteria polmonare. Sono ascoltati immediatamente dopo il tono I, hanno un carattere "clic" e sono meglio ascoltati da uno stetoscopio con una membrana. Toni di decreto di esilio sulla patologia del sistema cardiovascolare.

Il tono aortico dell'esilio è udito nell'II spazio intercostale sulla destra e si svolge su tutta la regione del cuore. Si verifica nelle seguenti condizioni: stenosi della valvola aortica (scompare con grave calcificazione e immobilizzazione della valvola); insufficienza aortica con alta pressione del polso (scompare con insufficienza ventricolare sinistra); tetradi di Fallot; ipertensione arteriosa alta; condizioni ipercinetiche (anemia, tiretossiemia); in bambini sani e adolescenti (molto rari).

Il tono polmonare dell'esilio si fa sentire nello spazio intercostale II III> il bordo sinistro dello sterno. Si verifica nelle seguenti condizioni: stenosi della valvola polmonare; ipertensione polmonare; espansione idiopatica dell'arteria polmonare.

Il clic sistolico (SS) è associato a un rigonfiamento (prolasso) della valvola mitrale - una o entrambe le valvole mitraliche nella cavità dell'atrio sinistro sopra l'anello mitrale, improvvisa tensione degli accordi. == la chiusura sistolica delle valvole con lo sviluppo del rigurgito mitralico viene interrotta. Con il prolasso della valvola mitrale, un difetto nella struttura delle cuspidi mitraliche porta al loro allungamento e rigonfiamento nella cavità dell'atrio sinistro. Rilevato spesso violazioni dell'architettura degli accordi

Le SS si sentono nel mezzo o alla fine della sistole, raramente all'inizio. Dopo la sistole tardiva si sente. L'epicentro dell'ascolto della SC - la punta del cuore, ascolta l'intera area del cuore. Il rumore delle SS e della sistole viene amplificato in posizione eretta, con un respiro profondo, durante l'esecuzione di un test Valsalva. È meglio ascoltarlo con uno stetoscopio con una membrana che può essere ascoltato in soggetti sani, atleti.Per le sindromi di Marfan ed Ehlers-Danlos, IHD, aneurisma ventricolare sinistro, ecc..

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